投票用紙等請求書 別紙記載の選挙人（ ほか 名）は、 の当日、当 にあるため、当 平成２７年４月１２日執行の 栃 （平成２７年４月２６日執行の 木 県 議 会 議 選挙及び 平成２７年 月 日 所 在 地 〒 － 病院等の名称 電話番号 （ ） 病 院 長 等 の 職 ・ 氏 名 請求書作成者 の 職 ・ 氏 名 町 選 挙 選挙） に お い て 投 票 す る 見 込 み で あ り 、 公 職 選 挙 法 施 行 令 第 50 条 第 ４ 項 の 規定による依頼があったので、別紙記載の選挙人に代わって、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 市 員 選挙管理委員会委員長 様 （別紙） 平成２７年４月１２日執行 栃 木 県 （平成２７年４月２６日執行 議 会 議 員 選 選挙及び 挙 № 投 選挙 ） 立 人 事 氏 務 処 理 欄 名 （ ） 投 票 事 務 従 事 者 氏 名 （ ほか 名） 〔指定病院等名称〕 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ れ て い る 住 所 会 票 選 生 挙 人 氏 年 月 名 日 点 字 証 明 書 等 用紙等交付 投票月日 代 補 理 投 助 者 氏 票 名 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 5 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 10 明・大・昭・平 ・ ・ （注１）選挙人から、公職選挙法施行令第50条第３項（点字による投票）の申立ての依頼があった場合は、「点字」欄に○の記号を記載してください。 （注２）公職選挙法施行令第３４条の２に定める「引き続きの証明書等」が提出された場合は、「証明書等」欄に○の記号を記載するとともに、請求書に添付してください。
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