不在者投票宣誓書兼請求書私は、平成 27 年 4 月 26 日執行の墨田区議会議員選挙の当日、墨田区長下記の事由に該当する見込みのため、投票用紙等を請求します。墨田区平成年月選挙管理委員会委員長宛日 ※ 太枠内にご記入ください。ふりがな氏名生年月日住所 □ 明治 □ 大正 □ 昭和 □ 平成墨田区年丁目月番日 − 号（名簿登録地）〒 − 投票用紙送付先 ≪連絡先電話番号≫ （） □ 仕事等仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等 □ 旅行等レジャーや旅行等のため投票区外に外出 □ 病気等病気、負傷、出産等のため歩行困難不在者投票事由（□にレを付けてください）上記のことは真実であることを誓います。 ※ ※ ※ ※ メール・ＦＡＸ等での請求はできません。請求は、名簿登録地の墨田区選挙管理委員会へ直接持参するか郵送してください。投票用紙の送付を希望しない選挙については、該当する選挙名を二本線で消してください。不明な点等ございましたら、墨田区選挙管理委員会へお問合せください。【請求書送付先及び問合せ先】 130-8640 東京都墨田区吾妻橋１−２３−２０墨田区選挙管理委員会 (０３−５６０８−６３２０ ★◆墨田区外へ転出された方は、墨田区議会議員選挙・墨田区長選挙はできません。 ◆★ ① 『不在者投票宣誓書兼請求書』に必要事項をご記入のうえ、墨田区選挙管理委員会へ郵送又は直接持参してください。ＦＡＸは不可。（130-8640 墨田区吾妻橋1-23-20 (03-5608-6320 墨田区選挙管理委員会） → 墨田区選挙管理委員会から『投票用紙送付先』に記載された住所に、投票用紙等一式を簡易書留にて郵送します。（この時点では、投票用紙には何も記載しないでください。併せて同封の『不在者投票証明書』（ビニール袋在中・禁開封）は絶対開けないでください。開けてしまうと投票が出来なくなります。） ② 滞在地のお近くにある選挙管理委員会に投票用紙等一式を持参し、職員の指示に従って投票してください。 → 当該地の選挙管理委員会から墨田区選挙管理委員会に投票済の投票用紙が郵送されて完了となります。【注意事項】・郵送によるやりとりのため、投票完了までに時間を要しますので、お早めに投票をお済ませください。・不在者投票の受付時間は各選挙管理委員会によって異なります。実際に投票される区市町村選挙管理委員会にお問合せください。投票用紙の送付を希望しない選挙については、該当する選挙名を二本線で不在者投票宣誓書兼請求書私は、平成 27 年 4 月 26 日執行の墨田区議会議員墨田区長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みのため、投票用紙等を請求します。墨田区選挙管理委員会委員長宛 ※ 太枠内にご記入ください。平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日ふりがな投票用紙等一式の氏名送付を希望する住所（書留郵便が受け取生年月日れるところ） × × × × × × × × 明治 ✓ 昭和 □ 大正 □ 平成選挙人名簿に登録されている住所 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日住所（名簿登録地）墨田区吾妻橋 × 丁目 ○○ 投票用紙送付先〒１５３ −×××× 目黒区上目黒 × 丁目 ○○ 番 △△ 号 ≪連絡先電話番号≫ ０３（３７１５）番 △△ − △△△ 号 ×××× ✓ 仕事等仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等旅行等レジャーや旅行等のため投票区外に外出病気等病気、負傷、出産等のため歩行困難不在者投票事由投票日に投票所に（□にレを付けてください）来ることができない