公益社団法人岡山県聴覚障害者福祉協会 入会申込書 公益社団法人岡山県聴覚障害者協会 様 当てはまる箇所に○印をつけてください。 新規加入 継続加入 再加入 最後に会費を 納入した年度 初めて入会 昨年度に続いて入会 退会後再び入会 （ 年度） 会 費 区 分 個人会員（64歳以下） 老人会員（65歳以上） 夫婦会員（64歳以下） 老人夫婦会員（夫婦共65歳以上） 家族会員 老若夫婦会員（65歳以上＋64歳以下） 賛助会員 ふりがな 氏 名 生年月日 ふりがな T ・ S ・ H 年 月 日生まれ（ 歳） 男・女 氏 名 生年月日 ふりがな T ・ S ・ H 年 月 日生まれ（ 歳） 男・女 氏 名 生年月日 男・女 T ・ S ・ H 住所 （機関紙等の送付先） 年 月 日生まれ（ 歳） 〒 住所 FAX TEL ﾒ-ﾙｱﾄﾞﾚｽ 所 属 支部 専門 個人情報の公開 あり （ 岡山 ・ 玉野 ・ 倉敷 ・ 浅口 ・ 井原 ・ 美作 ・ 東備 ・ 笠岡） なし あり （ 体育部 ・ 青年部 ・ 女性部 ・ 高齢部 ・ 理容部 ） なし 機関紙等での公表（氏名等） （ろうあ岡山に記事として掲載されることへの同意） 入会の上は、貴法人の定款及び諸規定を遵守し、社員総会および理事会の決定に従います。 ※災害発生時の安否確認のため等、行政や警察等関係機関へ情報提供をする場合があります。ご了承下さい。 県聴障協 確認印 及び 受付日 ※事務局使用欄
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