N　O 平成２６年度３人乗り（幼児２人同乗用）自転車貸出事業新　規申請書更　新平成　２６　年　○○　月　○○　日　朝霞市社会福祉協議会会長　あて３人乗り（幼児２人同乗用）自転車の貸出を受けたいので、下記のとおり申請します。ふりがな申　請　者しゃきょうはなこ申請者名社協　花子住所朝霞市大字浜崎５１－１連絡先自宅電話（　048　）　486　－　2479 携帯電話（　090　）　○○○　－　○○○○ ふりがなお子様の名前しゃきょうたろう社協　太郎平成○○年○○月○○日生まれ　（　○　歳）ふりがな同乗者お子様の名前しゃきょういちろう社協　一郎平成○○年○○月○○日生まれ　（　○　歳）ふりがな H25.8.1～H26.7.31の期間内に子どもが6歳になる場合は、誕生月の末日が期間満了日平成　年　月　日生まれ　（　歳）となります。平成　２６　年　８　月　１　日　～　平成　２７　年　７　月　３１　日お子様の名前申込み期間１　申込者の住所・氏名・年齢 □運転免許証のコピー　□健康保険証のコピーの確認できるもの添付書類添付書類は申請者と子２　お子様の氏名・年齢等が □住民票のコピー　□その他（　）ども、それぞれ確認で確認できるものきるものが必要です。キャンセル待ちキャンセル待ちの登録期間は登録する　・　登録しない名簿登録平成２6年８月１日～平成２７年６月３０日朝霞市社会福祉協議会同意する　・　同意しない３人乗り自転車貸出事業運営要綱の内容に１．□　自宅　□マンション等駐輪スペース　□その他（簡単な図面）２．□　屋根あり　□自転車カバーを使用要綱の同意箇所は必ず記入して下さい。自転車の保管場所＊上記記載の個人情報については「３人乗り自転車貸出事業」の目的以外には使用しません申込み先社会福祉法人　朝霞市社会福祉協議会朝霞市大字浜崎５１－１ ℡０４８（４８６）２４７９