N O 平成２６年度 ３人乗り（幼児２人同 乗用 ）自 転車 貸出 事業 新 規 申請書 更 新 平成 年 月 日 朝霞市社会福祉協議会会長 あて ３人乗り（幼児２人同乗用）自転車の貸出を受けたいので、下記のとおり申請します。 ふりがな 申請者名 申 請 者 住所 連絡先 自宅電話（ ） － 携帯電話（ ） － ふりがな お子様の名前 平成 年 月 日生まれ （ 歳） ふりがな 同乗者 お子様の名前 平成 年 月 日生まれ （ 歳） ふりがな お子様の名前 平成 年 月 日生まれ （ 歳） 申込み期間 平成 ２６ 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 １ 申込者の住所・氏名・年齢 □運転免許証のコピー □健康保険証のコピー の確認できるもの 添付書類 ２ お子様の氏名・年齢等が □住民票のコピー □その他（ ） 確認できるもの キャンセル待ち キャンセル待ちの登録期間は 登録する ・ 登録しない 名簿登録 平成２6年８月１日～平成２７年６月３０日 朝霞市社会福祉協議会 同意する ・ 同意しない ３人乗り自転車貸出事業運営要綱の内容に １．□ 自宅 □マンション等駐輪スペース □その他 （簡単な図面） ２．□ 屋根あり □自転車カバーを使用 自転車の保管場所 ＊上記記載の個人情報については「３人乗り自転車貸出事業」の目的以外には使用しません 申込み先 社会福祉法人 朝霞市社会福祉協議会 朝霞市大字浜崎５１－１ ℡０４８（４８６）２４７９
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