東村山むさしの幼稚園
顔写真添付
のっこちゃんクラブ　会員登録申込書
申し込み日
平成
年
月
日
（ふりがな）
年齢
お子様の名前
性別
男　女
月
日生まれ
生年月日
平成
（ふりがな）
年
歳
＊一緒に参加される方の
お名前をお願いします
保護者氏名
＊日中連絡が取れる
番号をご記入ください
電話番号
住所　〒
家族構成
記入例；父、母、兄（むさしの卒・小学２年）、妹 （平成２６年4月生）
その他、特記事項があればご記入ください（アレルギーや健康のことなど）
現在のお子さんの様子について気になっていることがありましたらご記入ください
参加希望曜日
＊第1希望（　火　・　水　・　木　・　金　・　何曜日でもよい　）
＊第2希望（　火　・　水　・　木　・　金　・　何曜日でもよい　）
＊第3希望（　火　・　水　・　木　・　金　・　何曜日でもよい　）