大型雨水貯留槽設置助成金交付申請書委任状

第１号様式（第６条関係）
捨印
平成
年
月
日
（宛先）大田区長
申請者
住
所
氏
名
印
電話番号
（
）
大型雨水貯留槽設置助成金交付申請書
大田区雨水貯留槽設置助成金交付要綱に基づき助成金の交付を受けたいので、関
係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記
設
置
場所
大田区
設
置
業者
住所
丁目
番
号
氏名
印
（法人にあっては主たる
事務所の所在地、名称、
代表者の肩書及び代表者
の氏名）
電話番号
品名及び工種
形
①
合
①
助
成
状
単位数量
（
単
）
価
金
額
計（消費税等相当額を含む。）
×
１／２
＝￥
見込額
（１００円未満切り捨て）
添
雨水貯留槽配置詳細図（別記第２号様式）・案内図・見積書（内訳）
及び雨水貯留槽の仕様書又はこれに準ずるもの
付書類
委
任
状
（宛先）大田区長
私は、
を代理人と定め、大型雨水貯留槽設置助
成金に係る書類の提出に関することを委任します。
平成
年
月
日
申請者
住
所
氏
名
印

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