（参考様式１） 委任状 （省エネルギー設備設置 費補助金用） （ 提 出 先 ） 新 座市 長 （代理人） 住所 印 ○ 氏名 会 社 名 又 は 事 業所 名 電話番号 携帯電話番号 私 は 、上 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め、新 座 市 省 エ ネ ル ギー 設 備 設 置 費 補 助 金 の 申 請 に 係る 書 類 の 提 出 及 び 補正 手 続 の 権 限 を 委 任し ま す 。 （申請日） 年 月 日 （申請者） 住 フ 氏 所 リ ガ ナ 名 印 ○ 電話番号 （注１）申請者の印は、申請書（様式第１号）に押印している印と同一の印と してください。 （注２）書類の補正手続を代理人が行う場合は、この委任状に押印している代 理人の印が必要です。 （注３）代理人が申請者の同居の家族である場合においても、申請者 の印と代 理人の印は異なるものを使用してください。
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