（参考様式１）
委任状
（省エネルギー設備設置 費補助金用）
（ 提 出 先 ） 新 座市 長
（代理人）
住所
印
○
氏名
会 社 名 又 は 事 業所 名
電話番号
携帯電話番号
私 は 、上 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め、新 座 市 省 エ ネ ル ギー 設 備 設 置 費 補
助 金 の 申 請 に 係る 書 類 の 提 出 及 び 補正 手 続 の 権 限 を 委 任し ま す 。
（申請日）
年
月
日
（申請者）
住
フ
氏
所
リ
ガ
ナ
名
印
○
電話番号
（注１）申請者の印は、申請書（様式第１号）に押印している印と同一の印と
してください。
（注２）書類の補正手続を代理人が行う場合は、この委任状に押印している代
理人の印が必要です。
（注３）代理人が申請者の同居の家族である場合においても、申請者 の印と代
理人の印は異なるものを使用してください。