別記 第１号様式（第５条関係） 年 月 日 （宛先）大田区長 （申請者）住 所 会 社 名 役 職 氏 名 ㊞ 大田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金交付申請書 大田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金交付要綱第５条の規定に基 づき、下記のとおり申請します。 記 １ 申請金額 円 ２ 添付資料 (１)事業計画書 (２)収支予算書 ＜担当者連絡先＞ 所 属 担当者名 電 話 E-mail: 第２号様式（第６条関係） 第 年 号 月 日 様 大田区長 印 大田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金交付決定通知書 年 月 日付けで申請のあった標記補助金については、大田区 コミュニティサイクル事業試行実施補助金交付要綱第６条第１項の規定に基 づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。 記 交付決定金額 円 第３号様式（第６条関係） 第 年 号 月 日 様 大田区長 印 大田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金不交付決定通知書 年 月 日付けにより申請のあった標記補助金については、大 田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金交付要綱第６条第２項の規定 に基づき、下記のとおり交付しないことを決定したので通知します。 記 理由 第４号様式（第８条関係） 年 月 日 （宛先）大田区長 （申請者）住 所 会 社 名 役 職 氏 名 ㊞ 事業計画等変更申請書 年 月 日付 第 号により交付決定通知のあった補助金 について、事業計画その他の申請内容を変更したいので、大田区コミュニティ サイクル事業試行実施補助金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり申 請します。 記 １ 変更内容 ２ 変更の理由 ３ 添付資料 ４ 補助金の変更交付申請【補助金交付決定額の変更を伴う場合に記載】 補助金の変更交付申請額 金 円 既交付決定額 金 円 追加（減額）交付申請額 金 円 ＜担当者連絡先＞ 所 属 担当者名 電 話 E-mail: 第５号様式（第９条関係） 第 年 号 月 日 様 大田区長 印 補助金交付決定変更通知書 年 月 日付け申請のあった事業計画の変更申請については、当 該変更を認め、大田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金交付要綱第 ９条第２項の規定に基づき、 年 月 日付け 第 号による補助 金の交付決定を下記のとおり変更します。 記 変更後の金額 円 第６号様式（第１１条関係） 第 年 号 月 日 様 大田区長 印 補助金交付額確定通知書 年 月 日付 第 号により交付決定をした、補助金 については、提出された実績報告書の内容を審査したところ交付決定の内容に 適合すると認められるため、大田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金 交付要綱第１１条の規定に基づき、下記のとおり補助金交付額を確定したので 通知します。 記 補助金確定額 金 円 第７号様式（第１２条関係） 年 月 日 （宛先）大田区長 （申請者）住 所 会 社 名 役 職 氏 名 ㊞ 補助金請求書 年 月 日付 第 号により補助金確定通知のあった補助 金について、大田区コミュニティサイクル事業試行実施補助金交付要綱第 １２条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。 記 請求金額 円 第８号様式（第１４条関係） 第 年 号 月 日 様 大田区長 印 補助金取消通知書 年 月 日付 第 号により交付を決定した補助金につい て、下記の理由により当該補助金の交付決定を取り消したので、大田区コミュ ニティサイクル事業試行実施補助金交付要綱第１４条第２項の規定に基づき 通知します。 記 理 由 第９号様式（第１５条関係） 第 年 号 月 日 様 大田区長 印 補助金返還通知書 年 月 日付け 第 号により交付決定を取り消した、補 助金について、下記のとおり当該補助金の返還金が生じたので、大田区コミュ ニティサイクル事業試行実施補助金交付要綱第１５条第２項の規定に基づき 通知します。 記 １ 返還金額 補助金交付取消し額 金 円 既補助金交付額 金 円 補助金返還額 金 円 ２ 返還期限 年 月 日
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