不在者投票宣誓書 兼 請求書 私は、平成２７年５月１７日執行の次の選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 石狩市長選挙及び石狩市議会議員選挙 次の１から５のいずれかの該当する□に レ を付けてください。 １ □．仕事 □．学業 □．地域行事の役員 □．本人又は親族の冠婚葬祭 □．その他（ ） に従事 １以外の用事又は事故のため、 ２ □他の市町村 に外出・旅行・滞在 □本市内（ ） □疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 ３ □刑事施設に収容 ４ □交通至難の島等（ ）に移住・滞在 ５ □住所移転のため、他の市町村に居住 ※具体的に記載してください。 上記は、真実であることを誓い、併せて投票用紙および不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成 年 月 日 石狩市選挙管理委員会委員長 様 ※本人が記入してください。 ふりがな 氏 名 送 付 生年月日 先 郵便番号（ － 住 年 昭和・平成 月 日 ）※投票用紙が届くよう省略しないで記載してください。 連絡先電話番号（ 現 明治・大正 － － ）※日中連絡の取れるところを記載してください。 所（送付先と異なる場合に記載してください。） 選挙人名簿に記載 されている住所 石狩市 この線より下には記入しないで下さい。 請求年月日 投票年月日 交付年月日 所在証明書の有無 有 投票立会 受 人の意見 理 ・ 交付方法 不在者投票の事由 郵（一） 1 号・2 号・3 号・4 号・5 号 名簿番号 投 票 区 無 不 受 理 投票管理 受 者の決定 理 不 受 理
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