不在者投票請求書兼宣誓書

不在者投票請求書兼宣誓書
投票用紙等の〒
送付先
現
住
所
選挙人名簿に記載
されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載してください。
）
( ふりがな )
選挙人氏名
生
年
月
明治
大正
日
昭和
平成
年
月
連絡先
日生
電話番号
投票用紙を請求する選挙にチェックをつけてください。
投票用紙を
□参議院選挙区選出議員選挙
請求する選挙
□参議院比例代表選出議員選挙
※ □にチェックがない場合は、両方の投票用紙を請求したものとみなします。
次の１から５のいずれかに○を付けてください。
１
ア
仕事
イ
学業
ウ
地域行事の役員
エ
本人又は親族の冠婚葬祭
オ
その他（
※アからオのいずれかに○を
に従事
）
１以外の用事又は事故のため、
２
不在者投票の事由
ア
本市以外
イ
本市内
（
ア
３
に外出・旅行・滞在
）
疾病、負傷、出産、身体障害等の
ため歩行困難
イ
付けてください。オの場合は具
体的に記載してください。
※ア又はイのいずれかに○を
付けてください。イの場合は具
体的に記載してください。
※ア又はイのいずれかに○を
付けてください。
刑事施設等に収容
４
交通至難の島等（
５
住所移転のため、本市以外に居住
）に居住・滞在
※具体的に記載してください。
上記は真実であることを誓います。また、私は、上記の事由によって、第 24 回参議院議員通常
選挙の当日、投票所で投票ができない見込みであり、現在地の選挙管理委員会で不在者投票を行
いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
平成
年
月
日
今治市選挙管理委員会委員長宛
選挙人氏名

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