投票用紙等の請求書大田市選挙管理委員会委員長様私は、下記宣誓書のとおり平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙及び島根県議会議員一般選挙の当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みのため、において投票したいので投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求いたします。宣　誓　書私は、次の事由により平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙及び島根県議会議員一般選挙の当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みです。【不在者投票事由】不在期間右の欄に記入又は ○ で囲んでください滞在場所平成　年　月　日　～　平成　年　月　日都道　市　町府県　郡　村ア．　仕事　イ．　学業　ウ．　地域行事の役員１号事由エ．　本人又は親族の冠婚葬祭　オ．　その他（　）に従事１号事由以外の用事又は事故のため、２号事由ア．　本市以外　イ．　本市内　（　）に外出・旅行・滞在ア．　疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難３号事由イ．　刑事施設等に収容４号事由交通至難の島等（　）に居住・滞在　（※具体的に記載して下さい。）５号事由大田市外の住所に居住上記は真実に相違ないことを誓います。平成　年　月　日フリガナ氏名現住所（送付先）〒－選挙人名簿に記載されている住所生明治性男年大正年　月　日月昭和別女日平成（連絡先電話番号　－　－　）大田市　町　番地　【以下の欄は記入しないでください】投票区町頁 № 名簿処理・用紙交付名簿対照係印該当事由１２３４５処理簿記載等