不在者投票 宣誓書兼請求書（記入例） ひだか はなこ （ふりがな） 氏 名 選挙人名簿に記載 されている住所 滞 在 先 (送 付 先 ) 住 所 生 年 月 性 別 日高 花子 男 ・ 女 日高市大字南平沢１０２０番地 （〒○○○－○○○○） ○○県○○市大字○○１－２－３ （電話○○○－○○○－○○○○） 日 明治・大正・昭和・平成 ２３年１２月２１日 該当するものを○で囲んでください。 不 在 者 投 票 事 由 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） １号 （投票区外に） ・外出 ２号 ・旅行 ・滞在 ・病気 ・負傷 ・出産 ・身体障がい ・住所移転 （のため歩行困難） ３号 ５号 （のため、他の市区町村に居住） 私は、第 24 回参議院（埼玉県選出・比例代表選出）議員通常選挙の当日、上記の事由 に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第 52 条の規定により宣誓し、併せて、投 票用紙等の交付を請求します。 ※この宣誓書は原則として自署し、郵送又は直 接下記の窓口で請求してください。 平成２8 年○月○○日 宣誓書送付先 （宛先） 日高市選 挙 管理 委 員 会 委 員 長 ※ 〒350-1292 埼玉県日高市大字南平沢 1020 番地 日高市選挙管理委員会 電話 042-989-2111 内線 2227 事務処理欄（これより下は、記入しないでください。） 投票区 名簿番号 選挙の種類 衆小 最 衆比 区分 点字 代理 請求 ・ 直・郵 参選 知 長 交付 ・ 直・郵 参比 県 議 受理 ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 証明書 不在者投票 Ａ
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