参考様式
業務に従事していたことを証する書類
次の者は、当事業所において動物取扱業の業務に従事していたことを証する。
（住
所）
（氏
名）
１ 業務に従事していた事業所
事 業 所 所 在 地
事 業 所 名 称
登
録
番
業
号
種
□販売
□保管
□貸出
□訓練
□展示
□その他
登 録 年 月 日
２ 業務に従事していた期間
年
月
日
～
年
月
日 （
年
ヶ月）
上記については、相違ありません。
年
月
日
※
住
所
印
氏
名
※法人にあっては主たる事務所の所在地、名称、代表者職・氏名、代表者印