捨印 第３号様式（第６条関係） 平成 年 月 日 （宛先）大田区長 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 （ ） 小型雨水貯留槽設置助成金交付申請書 大田区雨水貯留槽設置助成金交付要綱に基づき助成金の交付を受けたいので、関係 書類を添えて、下記のとおり申請します。 記 設 置 場 所 大 田 区 設 置 業 者 住所 丁目 番 号 氏名 印 （法人にあっては主たる 事務所の所在地、名称、 代表者の肩書及び代表者 の氏名） 品名及び工種 ① 助 成 添 形 合 計 ① 見 込 額 電話番号 単位 数量 状 （ 単 価 ） 金 額 （消費税等相当額を含む。） × ／ ＝￥ （１００円未満切り捨て） １ ２ 付 書 類 貯留槽の購入及び設置工事費等に係る領収書（内訳書含む。） 貯留槽設置前及び設置後の現場写真 委 任 状 （宛先）大田区長 私は、 を代理人と定め、小型雨水貯留槽設置助 成金に係る書類の提出に関することを委任します。 平成 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 印 ※以下の項目欄は、記入しないでください。 現場検査日 平成 年 月 日 検査員 印
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