参考様式 業務に従事していたことを証する書類 次の者は、当事業所において動物取扱業の業務に従事していたことを証する。 （住 所） 広島市中区富士見町 11-27 （氏 名） 広島 次郎 １ 業務に従事していた事業所 事 業 所 所 在 地 広島市○○区△△町●丁目●番●号 事 業 所 名 称 ペットショップ〇〇 登 業 録 番 号 第×××号 種 ☑販売 □保管 □貸出 □訓練 □展示 □その他 登 録 年 月 日 平成〇〇年〇月〇日 ２ 業務に従事していた期間 平成××年〇月△△日 ～ 平成××年●月●日 （ ×年 ●ヶ月） ６か月以上の期間が必要です。 上記については、相違ありません。 平成２７年●月●日 ※ 住 所 広島市△区○○町××丁目●番●号 氏 名 広島 一郎 ※法人にあっては主たる事務所の所在地、名称、代表者職・氏名、代表者印 印
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