捨印 第 13 号様式（第 15 条関係） 平成 年 月 日 （宛先）大田区長 申請者 住 所 氏 名 印 大型雨水貯留槽設置完了届 大型雨水貯留槽設置助成金の交付に係る設置工事が完了したので、関係書類を添え て、下記のとおり届けます。 記 決定番号 ま調雨発第 設置場所 設置業者 号 決定年月日 大 田 区 平成 丁目 年 番 住所 印 （法人にあっては主 たる事務所の所在 地、名称、代表者の 肩書及び代表者の氏 名） 電話番号 完了年月日 平成 １ ２ ３ 年 （ 月 ） 日 貯留槽の購入及び設置工事費等に係る領収書（内訳書を含む。） 雨水貯留槽完了配置図（別記第 14 号様式） 貯留槽設置工事の完了を証する現場写真 （設置前、設置中、設置完了後等） その他（ ） ４ 設置費 日 号 氏名 添付書類 月 ￥ ※以下の項目欄は、記入しないでください。 大型雨水貯留槽設置助成金交付確定額 現場検査日 平成 年 月 日 ￥ 検査員 印
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