（様式第１号） 食品衛生責任者選任届 平成 年 月 日 長野市保健所長 許可営業者 住 所 氏 名 ㊞ (法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名) たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名) 長野市食品衛生法施行条例 別表３ 別表３（１）により、下記のとおり食品衛生責任者を選任 しました。 記 営 業所 の所 在 地 営業所の名称（屋号） 業 種 営業許可書指令番号 食品衛生責任者氏名 資格の種類（該当に○をつける） □ 栄養士 □ 調理師 □ 製菓衛生師 □ 食鳥処理衛生管理者 □ 養成講習の修了者 □ その他 （ ） 解任（変更）の場合は、 解任（変更）の場合は、 解任者（前任者）の氏名 解任者（前任者）の氏名 ＊ 添付書類 資格証のコピー ※ 食品営業許可書を持参して下さい
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