―プレミアム付き商品券― 「音更メロディーライン商品券」取扱同意書兼申込書 提 出 期 限 平成 27 年 6 月 19 日 （金） 音更町商工会 電 話 ＦＡＸ 42-2246 42-2254 平成２７年 音 更 町 商 工 会 月 日 行 当事業所は「プレミアム付き商品券発行実施要領」に基づき、下記のとおりプレミア ム付き商品券（音更メロディーライン商品券）を取扱うことに同意し申込します。 住 事 ※ゴム印可 所 業 所 名 取 扱 チラシ掲載事業所名 事 表 者 業 代 者 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ 業 種 ※事業所名と違う名称をチラシに掲載希望の方はご記入ください。 ㊞ ― ― ※具体的にご記入ください ※いづれかを〇で囲んでください 振 込 先 金 融 機 関 指 定 口 座 預 金 種 目 ・北洋銀行木野支店 ・帯広信用金庫音更支店 ・網走信用金庫音更支店 ・木野農業協同組合本所 ・北海道銀行音更支店 ・帯広信用金庫木野支店 ・音更農業協同組合本所 ※〇で囲んでください ・普通預金（総合口座） ・当座預金 ※右詰めでご記入ください 口 座 番 号 口座名義人 注．１）ご記入いただいた指定口座に商品券換金額をご入金いたします。 なお、事故防止から現金での換金はお取扱いできませんのでご了承ください。 ２） 「プレミアム付き商品券発行実施要領」は音更町商工会ホームページよりダウ ンロードのうえご確認下さい。（事務局にもご用意しています） （http://www.otofuke.jp/） ３）ご記入いただきました事業者情報については、個人情報保護法に基づきプレ ミアム付き商品券の取扱いに関することにのみ使用させて頂きます。
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