宣 誓 （名簿登録地以外の投票用） 書 名 簿 番 号 （兼投票用紙等請求書） 宣誓及び請 求 年 月 日 ふ り が 平 成 ２８ 年 月 ― 日 な 選挙人氏名 生年月日・性別 現 住 所 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 日 （男・女） ※現在お住まいの住所（投票用紙等送付先）と、連絡の取れる電話番号（携帯電話可）を正しく正 確に記入してください。 （〒 － ） 電話番号 選挙人名簿に記載 されている住所 月 （ ） ※那珂市の住所を記載しください。 茨城県那珂市 あてはまる番号を○で囲んでください。 選 挙 当 日 に 投 票 で き な い 事 由 １ 仕事・学業・地域行事の役員・本人又は親族の冠婚葬祭 ２ 投票区の区域外に外出・旅行・滞在 疾病・負傷・妊娠・出産・老衰・身体の障害 ３ 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他市町村に居住 私は、平成２８年７月１０ 日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、上記の事由に該当 する見込みです。以上、真実に相違ないことを宣誓し、 参議院茨城県選挙区選出議員選挙及び 参議院比例代表選出議員選挙の投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 那珂市選挙管理委員会委員長 様
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