筑後市浄化槽設置整備事業補助金交付申請者調書

様式第1号の3(第7条関係)
年
月
日
筑後市浄化槽設置整備事業補助金交付申請者調書
補助金交付申請者名
㊞
私は(生計を一にする同一世帯の者を含む。)は筑後市補助金交付規則第2条の2に規定する排除対
象者に該当しないことを誓約します。
1.申請者
該当する性別・元号を○で囲んでください。
フリガナ
氏
名
性別
生年月日
明・大・昭・平
男・女
2. 生計を一にする同一世帯の者
フリガナ
氏
名
年
月
日
該当する性別・元号を○で囲んでください。
性別
生年月日
明・大・昭・平
男・女
年
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
明・大・昭・平
男・女
年
明・大・昭・平
男・女
年
明・大・昭・平
男・女
年
明・大・昭・平
男・女
年
明・大・昭・平
男・女
年
明・大・昭・平
男・女
年
※ 収集した個人情報については、筑後市補助金交付規則第2条の2に規定する排除対象者であるかに
ついて、警察への照会のみに使用し、その他の目的には一切使用しません。
※ 生計を一にする同一世帯の者がいる場合は、個人情報の使用目的と提供先について同意を得た上で
記入してください。