様式第１号の３（第７条関係） 年 月 日 筑後市浄化槽設置整備事業補助金交付申請者調書 補助金交付申請者名 ㊞ 私は（生計を一にする同一世帯の者を含む。）は筑後市補助金交付規則第２条の２に規定する排除対 象者に該当しないことを誓約します。 １．申請者 該当する性別・元号を○で囲んでください。 フリガナ 氏 名 性別 生年月日 明・大・昭・平 男・女 ２． 生計を一にする同一世帯の者 フリガナ 氏 名 年 月 日 該当する性別・元号を○で囲んでください。 性別 生年月日 明・大・昭・平 男・女 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 明・大・昭・平 男・女 年 明・大・昭・平 男・女 年 明・大・昭・平 男・女 年 明・大・昭・平 男・女 年 明・大・昭・平 男・女 年 明・大・昭・平 男・女 年 ※ 収集した個人情報については、筑後市補助金交付規則第２条の２に規定する排除対象者であるかに ついて、警察への照会のみに使用し、その他の目的には一切使用しません。 ※ 生計を一にする同一世帯の者がいる場合は、個人情報の使用目的と提供先について同意を得た上で 記入してください。
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