常務理事部長部長代理課長係長係員健康保険被保険者証【滅失・き損】再交付申請書被保険者証の記号被保険者証の番号被保険者氏名 ① 被保険者の生年月日 ② 性別備考昭和㊞年月日男・女平成 ③ 資格取得年月日被保険者の住所昭和〒年月－日平成 ④ 再交付の対象となる者 TEL. 氏被保険者名 ⑤ 生年月日 ⑥ 性別（ ⑦ 続柄本人被扶養者） ⑧ 再交付の原因健保使用欄滅失・印字のかすれき損・（）再交付手数料 500 円未・済【窓口・郵送・振込】昭和平成年月日男・女滅失・印字のかすれき損・（）再交付手数料 500 円未・済【窓口・郵送・振込】昭和平成年月日男・女滅失・印字のかすれき損・（）再交付手数料 500 円未・済【窓口・郵送・振込】年月日男・女滅失・印字のかすれき損・（）再交付手数料 500 円未・済【窓口・郵送・振込】昭和平成【記入の方法】１．標題の【滅失・き損】の文字は該当する文字を○で囲んでください。上記のとおり被保険者から健康保険被保険者証の再交付申請がありましたので提出いたします。なお、今後は被保険者証を滅失またはき損することのないよう十分指導いたします。２．①、③、⑤は該当する元号を、②、⑥、⑧欄は該当する文字を○で囲んでください。３．④欄に再交付の対象となる者の氏名を記入してください。事業所所在地〒４．⑦欄は被保険者との続柄を「夫」「妻」「父」「母」「長男」「長女」などと詳しく記入してください。－【この申請書に添付する書類】事業所名称事業主氏名１．健康保険被保険者証を滅失したための再交付申請であるときは、「被保険者証滅失届」。㊞２．き損の再交付申請であるときは、き損となった「健康保険被保険者証」。受電話番号社会保険労務士の提出代行印㊞通信機器産業健康保険組合Ｈ25.2 付日付印