様式第 1 号（第 4 条第 1 項関係）
飯舘村共益費交付金交付申請兼請求書
平成２７年
飯舘村長
３月
日
様
住所（避難先）
氏
名
印
○
（電話番号
）
平 成 ２ ６ 年 度 飯舘村共益費交付金について、交付要綱第 4 条 1 項 の 規 定 に よ り 、下 記 の
とおり交付金の交付を申請し、併せて請求します。
なお、交付金は、下記口座に振り込み願います。
記
１ ． 共益費支払額
（支払期間
円
平成
年
月分～平成
年
月分）
２．交 付 申 請 額
円 （ 県 借 上 げ 住 宅 1/2）
３．交 付 請 求 額
円
４．添 付 書 類
・領収書（写）
・通帳（写）
振
込
金融機関名
預金種別・口座番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
口
座
支店
普通・当座