【入札】 （様式第６号） 入札保証金還付請求書兼契約保証金充当依頼書 平成２７年 ８ 月１９日 邑楽町長 金子 正一 様 住所又は所在地 氏名又は名称等 代表者の職氏名 印 平成 年 月 日に納入した下記の入札物件に係る入札保証金について、 私が入札物件の落札者にならなかった場合は、下記口座へ還付してください。また、 還付事由が生じたときから遅れて入札保証金が還付されることについて異議はあ りません。 私が入札物件の落札者になった場合は、入札保証金の全額について、契約保証金 の一部又は全部に充当してください。 入札保証金 金 入札物件 円 所在 邑楽郡邑楽町大字新中野１３０番１８ ① 地目 宅地 地籍 登記 所在 邑楽郡邑楽町大字新中野１３０番２０ ② 地目 ３，９９５．００㎡ 雑種地 地籍 登記 ２，１７３㎡ 入札保証金還付振込先口座（ゆうちょ銀行除く） 金融機関名 本・支店名 預金種別 口座番号 フ リ ガ ナ 口座名義人 〇還付振込先口座は入札参加者本人名義の口座を記入してください。 ※裏面に「入札保証金の領収書」のコピーをのり付けしてください。 ※入札参加者の印鑑は、印鑑登録印を押印してください。 ※金額を訂正すると無効となります。 - 16 - （様式第６号裏面） この枠内に、 「入札保証金の領収書」のコピーをのり付けしてください。
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