記入例差支えなければ欄外の任意の場所に捨印を押してください。第１号様式捨印船橋市保育士養成修学資金貸付申請書平成〇〇年船橋市長あて〇月〇日申請書提出年月日を記入すること住所〒２７３－〇〇〇〇船橋市湊町２丁目〇-〇〇申請者氏名船橋花子船橋船橋市保育士養成修学資金貸付条例第５条の規定により保育士養成修学資金の貸付けを受日中連絡が取れる電話番号をけたいので、関係書類を添えて申請します。記入（携帯等）フリガナフナバシ氏名船橋ハナコ生年月日花子写真貼付欄０９０（〇〇〇〇）〇〇〇〇電話番号良好・普通・健康状況最終学歴及び職歴がある場合は最終職歴平成〇年４月から請平成〇年４月から者平成〇年勤務先名３月まで ※申請日より３か月以内 ※縦４㎝×横３㎝ ※上半身が写っているこ記入間違いは修正テープ等は使用せず、と間違えた箇所に線を引き、その上に申請書で使用した印鑑を押印。(豆印不可) 〇〇株式会社〇〇短期大学施設名学部・学科在学する指定保育士養成施設不良〇〇県立〇〇高等学校学校名申平成〇年３月まで昭和・平成〇〇年〇月〇〇日(〇〇歳) 課程名学年船〇〇学部〇〇学科橋 △△学科〇〇コース（２年制）１年生卒業予定年月平成〇〇年３月予定有・無現在受けている（受ける予定のある）他の貸付け等の有無有の場合制度名（〇〇大学奨学金制度）項目連帯保証人（１）連帯保証人（２）フリガナ氏名生年月日住所フナバシタロウ船橋太郎昭和・平成〇〇年〇月〒２７３-〇〇〇〇船印橋 ○ 〇日チバジロウ千葉次郎昭和・平成〇〇年〇月〇〇日〒２７３-〇〇〇〇船橋市湊町２丁目〇-〇〇船橋市本町１丁目〇-〇〇押印する印鑑は、申請者と連帯保証人では電話番号別々のものを使用すること。０４７（〇〇〇）〇〇〇〇０４７（〇〇〇）〇〇〇〇申請者との関係勤務先名称勤務先電話番号備考千印葉 ○ 父叔父株式会社〇〇〇〇市役所０３（〇〇〇〇）〇〇〇〇０４７（〇〇〇）〇〇〇〇