第１号様式（第５条関係） みんなのベンチ寄附申込書（記入例） 伊勢原市長 殿 年 フリガナ イセハラ 氏名 会社名・団体名 月 日 年齢 ハナコ 伊勢原 印 花子 差し支えなければ ご記入ください。 フリガナ （個人寄附以外の場合 はご記入ください） 郵便番号（ 住所 ２５９ － １１０１ ） 伊勢原市田中３４８ 電話番号 ０４６３－○○－○○○○ 自宅 ・ 会社 ＦＡＸ番号 ４６４３－○○－○○○○ 自宅 ・ 会社 メールアドレス メールアドレスをお持ちの場合はご記入ください。 ○○○○公園 設置希望公園名 ベンチＡ （背もたれ・ひじ掛け付） ベンチの種類 及び 寄附数量 １０８，０００円 ベンチＢ 基 （背もたれ付） ５４，０００円 １ 基 基 １ 基 ベンチＣ （背もたれ・ひじ掛けなし） 合計 ３２，４００円 プレートの種類 寄附者名 プレート１ （ききょう） 太 郎 １ ・ プレート２ 枚 （大山とこま） 花 子 枚 プレート３ （フレーム） 5 枚 10 （２０文字程度） 15 お メッセージ と 婚 式 20 さ ん お め で う 15 5 ・ お か あ と う さ ん 金 10 20 （４０文字程度） 25 30 35 40 ご寄附いただいた方の氏名（団体名）やメッセージを伊勢原市ホームページで公開しても よろしいですか。 公開について □ 氏名・メッセージ共に可 □ 氏名のみ可 □ メッセージのみ可 □ 公開は不可 みんなのベンチの取材（インタビュー等）についてご協力いただけますか。 取材協力について □ 取材に協力できる □ 取材に協力できない 家族には内緒にして欲しい等、ご要望がありましたらご記入ください。 連絡等について 何かご要望がある場合はご記入ください。 該当する□に レ点を記入し てください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
