第１号様式（第８条関係）秘 ④ ＊同一住民票に属し、かつ生計が別の方がいる場合と、同居し生計が同一でも住民票を別にしている場合は、生活状況申告書の記入提出が必要です。窓口で受付の際、お申し出ください。 ①　平成２7年度 ②武蔵野市就学援助費受給資格認定申請書 ③　申　請　番　号（同意書兼委任状）＊太わく内に記入してください。 ⑤ 武蔵野市就学援助費の支給申請をします。 ★　必ず裏面の申請理由もご記入願います。★ 武蔵野市就学援助費の受給資格可否の判定のために、必要な範囲に限り、武蔵野市教育委員会が私の世帯の課税状況、児童扶養手当受給状況、および国民年金保険料免除状況について公簿等で確認することに同意します。また、次の①②については、在学する学校長の指定する口座へ振り込むことを委任します。 ①未納の学納金がある場合における就学援助費 ②認定後の武蔵野市立小中学校の学校給食費就学援助費に係る請求、受領又は返納に関して必要が生じた場合は、在学する学校の長に事務手続を委任します。 ⑥ 平成　年　月　日武蔵野市教育委員会　殿フリガナ ⑦ 申請者氏名印（保護者）在学校（申請校） ⑧ 武蔵野市　⑨ 住所小・中学校銀　行預金 ⑭普通・当座フリガナ信用金庫種別口座名義農　協口座番号振 □ □⑫ 昨新規変更込年と同先じ ⑬　支店世帯状況（生計を共にしている家族）＊申請校に在籍するその他の家族 ⑯ ⑮ （支店コード　）フリガナ氏　名保護者電話（自宅　⑩　）　（勤務先・携帯等　⑪　）続柄性別生年月日 4/1現在学年・組又は職業の満年齢男 ⑰上記申請者 ⑱ ⑲ 本人 21 女男・女男・女男・女男・ ⑳　女男・女男・女男・女 24 年　月　日 .　. 歳年　月　日年　組歳 25 年　組 23 歳年　組 22 歳歳歳歳（小学校片道4㎞中学校片道6㎞以上、特別支援学級在籍通級除く）　・・・　有 2○　通学費受給資格認定申請書兼証明書 6 収受印申請教育支援課記入欄理由 27 受付入力確認① 確認② 判定基準日認定　・　否認定