採用選考申込(履歴)書

足立区障がい福祉センター 専門非常勤職員(心理判定士)
採用選考申込(履歴)書
平成28年3月31日現在
写真貼付欄
◆私は、本書をもって採用選考に申し込みます。なお、記載事項は事実と相違ありません。
性 別
フリガナ
氏 名
・本人単身胸より上半身
・大きさ
男 ・ 女
生年月日 昭和・平成 年 月 日生( 歳)
フリガナ
現住所 〒 - ◇最寄駅( 線 駅)
縦 36~ 40mm
横 24~ 30mm
※写真の裏に氏名記入
電話番号(自宅) - - 携帯電話番号 - -
フリガナ
連絡先 〒 - (現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入)
電話番号 - - ◆記載事項が事実と相違した場合は、選考対象外としますので、記載時はご留意願います。
年
年(和暦)
月
学歴・職歴・実習歴(大学・大学院は学部・学科・専攻まで記入)
入学年月
学 歴
卒業年月
年
3月
年
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
月
中学校 卒業
入学・卒業(修了)
入学・卒業(修了)
入学・卒業(修了)
職 歴 ※アルバイトを除く
氏名 年(和暦)
年
年
年
開始月
実 習 歴 ※機関名・頻度・1回の実習時間・内容を記入
終了月
月
月
月
月
月
月
特記したい資格(臨床心理士等)・免許
配偶者
臨床心理士( 有 ・ 無 ・ 取得見込 )→登録番号( )
その他( )
( )
( )
有 ・ 無
◆特記事項
(医療現場・福祉現場・教育現場での勤務経験等、アピールしたい内容があれば期間も含めて記入)
◆心理検査経験の有無
※下欄に心理検査経験の有無及び検査実施回数を記入すること。
心理検査名
検査経験
実施回数
フィードバック回数
WAIS-Ⅲ
有 ・ 無
約 回
約 回
有 ・ 無
約 回
約 回
有 ・ 無
約 回
約 回
有 ・ 無
約 回
約 回
有 ・ 無
約 回
約 回
有 ・ 無
約 回
約 回
有 ・ 無
約 回
約 回