足立区障がい福祉センター　専門非常勤職員（心理判定士）採用選考申込（履歴）書平成２８年３月３１日現在写真貼付欄 ◆私は、本書をもって採用選考に申し込みます。なお、記載事項は事実と相違ありません。性　別フリガナ氏　名･本人単身胸より上半身･大きさ男　・　女生年月日昭和･平成年月日生(　歳) フリガナ現住所　〒－　◇最寄駅（　線　駅）縦 36～ 40mm 横 24～ 30mm ※写真の裏に氏名記入電話番号(自宅)　－　－　携帯電話番号　－　－フリガナ連絡先　〒　－　（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）電話番号　－　－　◆記載事項が事実と相違した場合は、選考対象外としますので、記載時はご留意願います。年年(和暦) 月学歴・職歴・実習歴(大学･大学院は学部･学科･専攻まで記入) 入学年月学　歴卒業年月年 3月年年年年年年月月月月月月中学校卒業入学･卒業(修了) 入学･卒業(修了) 入学･卒業(修了) 職　歴　※アルバイトを除く氏名　年(和暦) 年年年開始月実　習　歴　※機関名・頻度・１回の実習時間・内容を記入終了月月月月月月月特記したい資格(臨床心理士等)･免許配偶者臨床心理士（有・無・取得見込）→登録番号（　）その他（　）（　）（　）有　・　無 ◆特記事項（医療現場・福祉現場・教育現場での勤務経験等、アピールしたい内容があれば期間も含めて記入） ◆心理検査経験の有無 ※下欄に心理検査経験の有無及び検査実施回数を記入すること。心理検査名検査経験実施回数フィードバック回数ＷＡＩＳ－Ⅲ 有・無約　回約回有・無約　回約回有・無約　回約回有・無約　回約回有・無約　回約回有・無約　回約回有・無約　回約回