平成２８年度 柏市職員採用試験受験申込書 【一般事務 （ 上 級 ） ・土木技師 （ 上 級 ） ・建築技師 （ 上 級 ） ・保健師 （ 上 級 ） 】 記入例／記入上の注意 受験番号【記入不要】 ふりがな この欄には，何も記入 しないでください。 氏 柏 葉 昭和 生年月日 ○ 一 般 事 務 (上 級 ) 土 木 技 師 (上 級 ) 保 健 師 (上 級 ) 【注】保健師（上級）を受験す る方は，「資格・免許」欄に 保健師免許の取得（見込み） 時期を記入してください。 ６年 平成 （ ２２ 歳）※平成 国 籍 建 築 技 師 (上 級 ) 学歴 たろう 写真貼付欄 名 名 試 験 区 分 (いずれか１つ に○を付けてください。） かしわば 姓 日本 ／ 太 郎 ６月 ２８日 29 年 4 月 1 日 現 在 の 満 年 齢 その他（ ） 〒２７７－８５０５ 現住所 連絡先 ○ 縦 ４ ㎝×横 ３㎝ ○申込前３か月以内に 撮影 ○脱帽・上半身・正面 向きで本人と確認で きるもの ○裏面に氏名を記入の こと ○ ス ナ ッ プ 写真 は 不 可 柏市柏五丁目１０番１号 この住 所に 採用 試験 の結 果通知 等を 郵送 しま すの で，正 確に ，省 略せ ず記 入してください。 自宅電話 ０４（ ７１６７ ）１１１３ 携帯電話 ０９０（ ００００ ）００００ 受験申込書の内容に関して確認をする場合がありますの （最終学歴から順に高等学校まで記入し てください。） で，確実に連絡がとれる電話番号を記入してください。 学部・学科・専 攻名 在学期間等 学校名 （最終学歴） □ 卒 業 (修 了 ) ■ 卒 業 (修 了 )見 込 平成２９年 ３月まで □ その他( ) ■ 卒 業 (修 了 ) 平成２２年 ４月から □ 卒 業 (修 了 )見 込 平成２５年 ３月まで □ その他( ) □ 卒 業 (修 了 ) 最終学歴を一番上の行に記入し，順に高等学 平成 年 月から □ 卒 業 (修 了 )見 込 校までの学歴を記入してください。（小・中 平成 年 月まで □ その他( ) 学校については記入不要です。） □ 卒 業 (修 了 ) 平成 年 月から □ 卒 業 (修 了 )見 込 現在取得している（取得する見込みである）資格を記 平成 年 月まで □ その他( ) 保健師（上級）を受験する方は，保健師免許の取得 入してください（複数ある場合は主なもののみ）。 状況（見込みを含む。）を必ず記入してください。 資 格 ・ 免 許 （取得している又は取得見込みのある資格・免許のうち主なものについて記入してください。） 自動車免許については，必ず記入してください（取得 していない（見込みもない）場合は空欄）。 資格・免許の名称 取得（見込み）時期 資格・免許の名称 取得（見込み）時期 柏の葉大学 ○○学部○○学科 県立柏第一高校 全日制普通科 普 通 （中型）自 動 車 免 許 年 ４月から 保健師免許 昭和・平成２５年１２月 昭和・平成 職歴 平成２５年 月 昭和・平成２６年 昭和・平成 年 ６月 月 （現在又は最新の職歴（複数ある場合は，そのうち 現在又は最終の職歴（勤務先）を記入してください。） 主なもの）を記入してください。 勤務 先名称 職務内容（詳しく） （現在又は最終の勤務先） 株式会社○○進 学塾 中学生を対象とした進 学塾の講師（英語） 就労形態 □ ■ □ □ 在職期間 正 社 員 (正 職 員 ) 平成２７年 ４月から パート・アルバイト 平成２９年 ３月まで 派遣 その他( ) ■ (申 込 時 )在 職 中 私は，柏市職員採用試験を受験したいので申し込みます。 私は，受験案内に掲げる受験資格をすべて満たしており，また，この申込書の記載事項に 受験資格を再度確認し，受験申込書の記載に誤り・漏れ 相違はありません。 がないかを見直した上で，氏名を自署してください。 （自署） 平成２８年 ５月 １１日 氏 名 柏 葉 太 郎
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