土岐市ふるさと応援寄附申込書 平成 年 月 日 （あて先）土岐市長 〒 ご 住 所 ふ り が な お 名 前 電話番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 次のとおり寄附をしたいので申し出ます。 寄 附 金 額 円 希望する事業の番号を○で囲んでください。 寄 附 の 使 途 １ 子供たちを育てる事業 ２ 美濃焼の振興に関する事業 ３ 住みよいまちづくりに関する事業 ４ 指定なし 希望される方法の番号を○で囲んでください。 寄 附 の 方 法 １ 納付書 ２ 現金書留 ３ 市役所持参 ホームページ・広報誌等への掲載について公表して差し支えない場合はチェッ 寄 附 の 公 表 クしてください。 □ 公表して差し支えありません 確定申告を行う必要がない給与所得のみの方で、ふるさと納税先が５団体以内 ふ る さ と 納 税 である場合は、当該申請を行うことにより確定申告が不要となります。特例申 ワンストップ特例 請書を送付しますので、再度土岐市役所宛に郵送してください。 申請書の送付希望 ご意見ご要望等 □ 希望する
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