（様式１） 平成２８年度地域医療を志す中学生育成事業 「病院見学会・医学部看護学部体験会」 参 加 申 込 書 平成２８年度地域医療を志す中学生育成事業「病院見学会・医学部看護学部体験会」募 集要項に記載されている内容について承諾し，本会への参加を申し込みます。 学校名 学校 ふ り が な 学年 生徒氏名 生年月日 平成 年 月 日 ※ 年生 傷害保険加入手続きに利用します。 ふ り が な 保護者氏名 印 緊急連絡先 ※ 緊急連絡先は，大会当日に必ず連絡がとれる電話番号を御記入ください。 現地(みやぎ県南中核病院)集合を ※ 希望する又は希望しないいずれか該当する方を〇で囲んでください。 現地(東北大学クリニカル・スキルスラボ)解散を ※ 希望する・希望しない 希望する・希望しない 希望する又は希望しないいずれか該当する方を〇で囲んでください。 医学希望 ・ 看護希望 ※ 医学希望又は看護希望いずれか該当する方を〇で囲んでください。
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