特定中小企業者認定申請書 添付書 中 小 企 業 者 の 所 在 地＊ 1 中 小 企 業 者 名 電 話 番 号 担 当 者＊ 2 従 業 員 数 資 本 金 額 業 種 名 認 定 書 発 行 時 連 絡 先 ※上記電話番号と異なる連絡先を希望される場合 （注意事項） ＊１ 法人は本店所在地を、個人は事業所の所在地を記入してください。 ＊２ 本件についてお問い合わせ可能な方をご記入ください。 ＊ ３ 申 請 書 の 申 請 者 名 を 記 入 し て く だ さ い 。（ 窓 口 で 申 請 さ れ る 方 の 個 人 名 で は あ り ま せ ん ） ＊４ 認定の種類別に必要な添付書類の他、以下のものを添付してください。 法 人 ： 履 歴 事 項 全 部 証 明 書（ 資 本 金 が 法 律 の 規 定 を 超 え る 場 合 は 、従 業 員 数 が 確 認 可 能 な 書 類（ 労 働保険の申告書の写し等）も添付） 個人：従業員数を確認できる書類（確定申告書の写し等） 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 申請者氏名＊3 印 ○ （申請等を委任する場合のみ以下をご記入ください） 委 任 状 平成 行田市長 年 月 日 様 委任者所在地： 職氏名： 私は、中小企業信用保険法第２条第５項第 印 ○ 号の規定による認定申請に際し、申 請・受領等の一切の権限を下記の者に委任します。 受任者 住所： 氏名：
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