様式第5号(第5条関係)
年
田子町長
月
日
殿
住
所
申請者氏名
印
(名称)
生年月日
注 射 済 票 交 付 申 請
書
次の犬に狂犬病予防注射を受けさせたので、狂犬病予防法施行規則第12条第2項の規定
により、注射済票の交付を申請します。
犬
登録年月日
鑑札番号
注射実施者氏名
注1 狂犬病予防法施行規則第12条第1項に規定する注射済証を提示すること。
注2 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。
備考