平成
杵築市選挙管理委員会委員長
年
月
日
殿
住
所
施設名
職氏名
㊞
不在者投票の送致（送付）について
平成２７年４月
日付けで交付を受けた平成２７年４月２６日執行の杵築市議会議員
一般選挙における不在者投票を下記のとおり送致（送付）します。
記
１
不在者投票の送致（送付）数
杵築市選挙管理委員会からの（投票
不在者投票の送致（送付）数
用紙・不在者投票用封筒）交付枚数
人分
２
左 の う ち
不在者投票をしなかった者の（投票
点字投票者数
用紙・不在者投票用封筒）返納数
人分
人分
備 考
人分
不在者投票の送致（送付）数のうち代理投票をした者
補
助
者
※①代理投票の事由
代理投票を拒否した場合
選挙人氏名
備 考
氏
（注）※①
名
氏
名
心
身
その他
拒否の理由
仮投票の有無
「代理投票の事由」は、
「心身」
、「その他」のいずれか該当する方に○を記入して下さい。