主任技術者届出書
平成
年
月
日
（あて先）千葉市病院事業管理者
所 在 地 又は 住 所
商号又は名称
代表者（受任者）職氏名
㊞
下記１の委託について、主任技術者として下記２に届ける者を配置します。
この届出書については、事実と相違ないことを誓約します。
記
１
２
委託の件名
開 札
日
委 託
名
平成
年
月
日
主任技術者
（フリガナ）
主任技術者名
（
）
■雇用が確認できる書類（健康保険被保険者証の写し等）
添付する資料
添付する資料を■にしてください。
□配置する技術者の法令等による資格を証する書類の写し
□実務経験証明書
（※注意事項）
１．本届出書は入札（見積）書を提出する際に、一緒に提出してください。
２．押印は千葉市財政局資産経営部契約課に届出のある使用印とします。
３．本届出書に届け出た主任技術者が配置できない場合は、入札参加資格がないものとして、無効とし
ます。
４．上記にかかわらず、公告で「入札前の入札参加資格確認」の記載のある案件は、本届出書は入札参
加申請を行う際に、一緒に提出してください。