Ｎｏ． 出生通知票兼低出生体重児届出票 平成 年 月 日記入 ふりがな 新 生 児 氏 名 （男・女） 出生月日 平成 出生時の 計測値 年 月 日 週 出生 順位 第 子 重 ｇ 胸 囲 ｃｍ 身 長 ｃｍ 頭 囲 ｃｍ 生年月日 産婦の氏名 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 病産院・診療所・助産所・自 宅・その他 出生場所 名 称 ふりがな 氏 満 体 ふりがな 保 護 者 在胎週数 生年月日 名 福生市 方 現 住 所 電話（ ） ＊産婦さんの連絡先（ ） ＊ 母子が自宅へ帰る予定の日 月 日頃 ＊ 退院後里帰りなどで、母子の居所が上記住所と異なる場合は書いてください 〒 方 電話（ ） その場所にいる予定期間 月 日頃から 月 日頃まで ＊ あてはまるところに○をつけてください 市 へ の 連 絡 事 ＊ 項 １ 妊娠中の異常 なし・あり（つわり・貧血・妊娠高血圧症・出血・その他 ） ２ 分娩の異常 なし・あり（ ） ３ 新生児の異常 なし・あり（ ） 赤ちゃんが受けた医療 保育器・光線療法・酸素吸入・点滴 その他（ ） お母さん（産婦）が、産後困っていること、心配なことはありますか ＊ その他連絡したいこと ＊ 訪問に際して何かご希望があればお書きください。 ＊この出生通知票はどなたが記入されましたか？（該当するものに○をしてください） 新生児の父 ・ 新生児の母 ・ その他（ ）
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