抄本 投票
不在者投票請求書兼宣誓書
大 分 県 知 事 選 挙
の当日、下記の事由に該当する見込みであるので、
大 分 県 議 会 議 員 選 挙
投票用紙及び不在者投票用封筒を交付されるよう請求します。
私は、※
次の１から５のいずれかに○印を付けてください。
１
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等
２
用事、レジャー等のため、投票区外に外出、旅行、滞在
３
病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難
４
刑事施設等に収容
５
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成
年
月
日
生年 明・大
月日 昭・平
氏 名
－
現
住
所 （〒
(滞在先の住所)
年
月
） 連絡先電話番号
(
日 備考
)
選挙人名簿に記載
されている住所
病院、老人ホームその他施設等で投票する場合のみ記載してください。
投票しようとする
病院、老人ホーム
その他の施設の名
称 及 び 住 所
別府市選挙管理委員会委員長　宛　不在者投票処理簿　投
整理番号
票
区
頁
※この欄は、選挙管理委員会が記載します。
番 号
事
由
別
区 分
１・２
区
分
大 分 県 知 事 選 挙
大 分 県 議 会 議 員 選 挙
考
備
（代理人氏名・続柄等）
号　請
方 法
求
月 日
交
方 法
付
月 日
投
方 法
票
月 日
直 接
郵 送
・
直 接
郵 送
・
通 常
点 字
代 理
・
代理投票
の補助者

不在者投票請求書兼宣誓書 [PDFファイル／152KB]

不在者投票請求書兼宣誓書 PDFファイル

期日前投票宣誓書（PDF：36キロバイト）

知事・県議会議員選挙 期日前投票宣誓書

pdf 97KB

郵便等投票用紙及び封筒請求書

(代理記載用) [PDFファイル／93KB]

pdf 97KB

宣誓書(事前配布用) (PDF/75.4キロバイト)

郵便等投票請求書 [PDFファイル／90KB]

中津市議会議員選挙不在者投票請求書兼宣誓書[PDF：178KB]

不在者投票宣誓書（兼請求書）（PDF：83KB）

宣誓書（PDF形式：87KB）

FDG-PET検査説明・同意書 - 医療法人社団 金沢先進医学センター

宣 誓 書（兼請求書）

分類 - 大田区

兼請求書 - 長崎市

分類 - 大田区

（記載例を参照してください）（PDF形式：102KB）

横浜町農業委員会委員候補者応募書 横浜町長 殿

知事・県議会議員選挙 不在者投票請求書兼宣誓書

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