C-2 交 付 請 求 書 （ 代 理 記 載 用 ）
請
求
書
私は 川 越 市 議 会 議 員 一 般 選挙において、次の現在する場所で郵便等
による不在者投票を行いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
生年月日
選 挙 人
氏
名
明・大・昭・平
・
・
生
選挙人名簿に記載
川越市
されている住 所
代 理 記 載 人 氏 名
※代理記載人自身で書いてください。
〒
現在する住所
－
※上記の住所と同じ
場合は「同上」と書い
てください。
電
平成
話
（部屋番号・方書まで記入）
番 号
年
―
月
―
日
（ 提 出先 ）
川越市選挙管理委員会委員 長
（請求書送付先）
〒350-8601 埼玉県川越市元町１丁目３－１
川越市選挙管理委員会
℡ 049-224-6120
※この請求書は郵送又は直接提出してください（メール・FAX での請求はできません）
※必ず、郵便等投票証明書を添付してください。