道 路 占 用 廃 止 届

道 路 占 用 廃 止 届
平成
年
月
日
柏市道路管理者
柏市長
あて
占用者
住所
氏名
㊞
TEL
平成
年
月
日 付け 柏 市 許可 番 号
で 許 可を 受 け
た道路の占用を廃止しましたので,下記のとおり届けます。
占用場所
占用物件
数
量
単位
年
月
日まで
占用目的
占用期間
平成
年
月
日から平成
廃止時期
平成
年
月
日
廃止理由
添付書類
案 内 図 , 道 路 占 用 許 可 書 の 写 し ,( そ の 他 必 要 な も の )