様式第3号 決 道 路 占 用 変 更 ・ 廃 止 裁 欄 届 年 月 日 (あて先)川口市長 住 所 氏 名 印 次のとおり変更・廃止したので届け出ます。 1 場 所 2 占用期間 3 占用物件 の構造(長 さ、幅、面積 等) 年 月 口径 4 前回許可 日から 延長 年 幅員 m 日まで 箇所数 m 面積 m2 cm 年 月 日 指令 5 変更又は廃止の内容 6 調査年月日 月 年 月 受付欄 日 7 調査員職氏名 印 第 号
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