様式第1号(第3条関係) 杉戸町ふるさと応援寄附金申出書平成年月日

様式第１号(第３条関係)
杉戸町ふるさと応援寄附金申出書
平成
年
月
日
杉戸町長あて
郵便番号、ご住所
お名前
連絡先電話番号
メールアドレス
私は、下記のとおり寄附をいたします。
記
１
寄附金額
２
[
[
[
[
[
寄附金の活用方法（希望するものを１つ選んで、[ ]に〇をつけてください。)
(１) 快適な環境と安心して暮らせるまちづくり事業
(２) 健康で生きがいのあるまちづくり事業
(３) 活力ある産業を育てるまちづくり事業
(４) 心豊かな人をはぐくむまちづくり事業
(５) 事業を限定せず町政全般に活用
]
]
]
]
]
金
円
３寄附の方法（寄附の方法を１つ選んで、[ ]に〇をつけてください。)
[ ] 町発行の納入通知書
町の指定納入場所で納付してください。
（振込手数料はかかりません。）
※納入通知書は本申出書を受領後、送付させていただきます。
[
]
振
込
金融機関所定の払込用紙等で納付してください。
（振込手数料は寄付者負担になります。）
４
氏名等の公表について（公表の可・不可について、[ ]に〇をつけてください。)
氏名
（公表可[ ] ・公表不可[ ]）
在住市町村名の公表（公表可[ ] ・公表不可[ ]）
寄附金額の公表
（公表可[ ] ・公表不可[ ]）
５
記念品を１つお選びください。（３万円以上の寄附の方）
※１万円以上３万円未満の方は杉戸町特産物の詰め合わせになりますので、選択はできません。
[
[
[
６
]
]
]
A コース（
B コース（
C コース（
杉戸産の特別栽培米 10kg
杉戸産の特別栽培米 6kg＋坂斎養鶏場のカステラ
清酒（杉戸宿、七福神）2 本＋杉戸の麦酒 3 本
メッセージをお寄せください。
）
）
）

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