送付先：日本医療コーディネーター協会事務局 宛 FAX： 03-5778-5808 E-mail：[email protected] (FAX もしくは E-mail にてお申込みください。) 平成 ２７ 年 2015 年度 医療コーディネーション講座 月 日 受講申込書 受講希望コース コース①「予防の意思決定支援」7 月 11 日(土)、12 日(日) ○をつけてください。 コース②「がんの意思決定支援」8 月 8 日(土)、9 日(日) (認定医療コーディネーターの コース③「高齢者・介護の意思決定支援」9 月 12 日(土)、13 日(日) 資格を取得されたい方は全て コース④「精神症状と意思決定支援」10 月 10 日(土)、11 日(日) のコースの受講が必要です。) 医療コーディネーターコース※上記 4 コース全て ふりがな 氏名 住所 〒 ※書類送付先住所 電話番号 携帯電話 E-mail アドレス ※携帯以外のアドレス 保有資格(医療・福祉関係) 所属(現在のお勤め先) ※受講に関して資格・経験は問いませんが、医療コーディネーターの登録・資格認定には一定の条件があります。 【医療コーディネーター、資格認定対象者】 医師、看護師等の国家資格所持者、介護支援専門員(ケアマネ)等の医療・福祉系資格所持者で、医療・福祉関係の 仕事に現在従事されている者、もしくはかつて従事をしていた者。または当協会理事会が登録可能と認めた者。 ○受講申し込みをされた理由 (簡単で結構ですので、受講の動機や想いをお書きください。) ○４コース全ての受講を希望された方は下記にお答えください。(○をつけてください。) ( ) 協会に登録をして、医療コーディネーターの名称を使用して活動したい。 ( ) 協会に登録をする予定はない。 ( ) 現段階では決めていない。
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