投票用紙の請求書兼宣誓書
生年月日
明
大
．
昭
平
氏 名
現
住
所
（投票用紙送付先）
〒
．
生
－
（連絡先電話番号
）
選挙人名簿に記載
成田市
されている住所
私は，平成２７年４月１２日執行の千葉県議会議員一般選挙の当日，次の事由に該当
する見込みであり，以下の記載が真実であることを誓い，併せて投票用紙等の交付を請
求します。
平成 ２７ 年 ４ 月
日
（あて先）成田市選挙管理委員会委員長
（該当する事由の番号に○をつけてください。）
１
仕事，学業，地域行事の役員，本人又は親族の冠婚葬祭
等に従事
２
旅行，１以外の用事等で投票区域外に外出
３
病気，負傷，出産等で歩行が困難
５
成田市外に住所移転