上野学園大学主催 公開講座「下野竜也による指揮マスター・コース」第9回 春期クラス 聴講申請書 ■参加希望日にチェックを入れてください。※1日のみの参加の場合はそのようにチェックを入れてください。 春期クラス 2015年 □ 5月30日（土） □ 5月31日（日） ふりがな 性 別 氏 名 男 □ ・ 女 □ 生年月日 住 所 連絡先 (実家等) ※上記と異なる場 合はご記入下さ い。 西暦 年 月 日（満 才） 〒 － ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯電話 〒 － e-mail ＴＥＬ※日中連絡可能な連絡先 ＦＡＸ 学校名 学歴 ･ 職歴 (卒業された方 は現職も記入し 高校 てください) 大学 入学･卒業年月 専攻学科・指導教官 入学 年 月 卒業 年 月 入学 年 月 卒業 年 月 入学 年 月 卒業 年 月 入学 年 月 卒業 年 月 職歴 音楽活動・学習略歴 及び 質問 1.今回の公募を何でお知りになりましたか？ ﾚ ※□ ﾚ をつけてください □ 募集要項（チラシ） □ インターネッ ト □ 学校 □ 知人 その他（ ） 2.過去に本コース「下野竜也による指揮マスター・コース」に参加されたことはありますか？ ＊「はい」とお答え頂いた方は参加年度（春・秋期別）をお教えください。（ ） □ はい □ いいえ 3.今後、いただいたご連絡先に上野学園大学の各種演奏会、講座のご案内をさせていただいて宜しいでしょうか？ □ はい □ いいえ ※ご提出していただいた個人情報は、上野学園大学主催「指揮マスター・コース」に関することで利用し、それ以外で利用する際には、ご本人に事前に確認または同意を求めます。
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