様式第４８（第８８条関係） ×整理番号 ×受理年月日年月日液化石油ガス設備工事届書年月日愛西市長殿氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名住印所液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３８条の３の規定により、次のとおり届け出ます。工事に係る供給設備又は消費設備の所在地当該設備の所有者又は占有者の氏名又は名称当該設備の使用目的貯蔵設備の貯蔵能力工事の内容（備考）１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。２ ×印の項は記載しないこと。３氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。別紙設備工事の内容等氏名設備士免状番号氏名設備士免状番号工事従事者氏名完成検査実施者名気密試験結供給管等内容積果圧リットル力気密試験保持時間ｋＰａ分火気との距離貯蔵設備ｍ腐食防止措置転落、転倒防止措置鎖・ロープ・その他（）４０℃以下対策調整器メーカー・型式高圧部材質供給管中圧部材質低圧部材質気化装置埋設管有・無１２安全装置３４５露出管ガス発生能力 kw 別紙（バルク貯槽）バルク供給設備の技術上の基準１貯槽の設備状況２貯槽の適合性 ①第１種保安距離（法定３保安距離実際距離 ②第２種保安距離（法定ｍ構造壁等又は埋設設置壁の構造材料寸法（高さ）ｍ（幅）６腐食防止措置７転倒防止等の措置プロテクター内のガス漏れ検知器の設置等９火気等との距離ｍ）ｍ保安物件の名称５貯槽の表示８ｍ）ｍ保安物件の名称実際距離４構造壁等ｍ構造壁等又は埋設設置 ①火気等との距離 ②火気距離が２ｍ以内ｍ防火壁等の設置の有無ｍ別紙（容器）供給設備の技術上の基準（容器による貯蔵能力が１，０００Ｋｇ以上３，０００Ｋｇ未満のものに限る） ①第１種保安距離（法定１保安距離ｍ・障壁設置ｍ）実際距離ｍｍ・障壁設置ｍ）実際距離ｍ保安物件の名称 ②第２種保安距離（法定保安物件の名称 ①障壁の構造材料２障壁寸法（高さ）（厚さ）４滞留防止５さく、へい等の設置６警戒標７消火設備８軽量な屋根等９転倒防止等の措置 10 腐食防止措置ｃｍ ②扉の構造材料 ③扉の補強等辺山形鋼（枠）ｍｍ × ｍｍ（内）ｍｍ × ｍｍ（縦）ｃｍ（横）ｃｍ間隔３火気取扱施設との距離ｃｍ（厚さ） ①火気等の種類 ②火気距離障壁（材料） ①貯蔵設備面積㎡ ②実際の換気口面積火気等との距離ｍ高さｍ法定換気口面積ｃ㎡さく、へい等の種類 ①掲示位置 ②表示内容 ①粉末消火器 ②その他 ①屋根の場合ｃｍその材料 ②遮へい板の場合その材料ｃ㎡別紙（消火器等）緊急連絡先名称電話番号住所昼夜消火器設置場所（容器置き場の平面図のとおり）消火能力（Ａ－４，Ｂ－１０以上）貯蔵設備の写真（消火器を写し込んだもの）数