様式第４８（第８８条関係） ×整 理 番 号 ×受理年月日 年 月 日 液化石油ガス設備工事届書 年 衣浦東部広域連合長 月 日 殿 氏名又は名称及び法人に あってはその代表者の氏名 印 住 所 液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３８条の３の規定に より、次のとおり届け出ます。 工事に係る供給設備又 は消費設備の所在地 ○○市○○町○丁目○番地 ○○アパート 当該設備の所有者又は 占有者の氏名又は名称 ○○プロパン株式会社 ○○営業所 当該設備の使用目的 アパート（60 戸）の一般消費者等に液化石油ガスを供給等 貯蔵設備の貯蔵能力 ・50 ㎏容器 ○本(○○○㎏) ・980 ㎏バルク貯槽 1 基(980 ㎏)等 工事の内容 アパートの供給設備の設置工事 供給先の所在地、名称（屋号、 施設名等）を記入 供給する販売事業者の名称を記入 新設：○○の設置工事 変更：供給管の延長 貯蔵設備の位置の変更 (備考)１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 貯蔵能力の増加 ２ ×印の項は記載しないこと。 ３ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署 名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
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