様式 5（第 3 条関係）
検体検査用放射性同位元素備付廃止届書
年
月
日
鹿児島市保健所長 殿
住所
管理者
氏名
次のとおり検体検査用放射線同位元素の備付けを廃止したので、臨床検査技師、衛生検査技師
等に関する法律第 20 条の 4 の第 4 項の規定により届け出ます。
衛 生 検 査 所 の 名 称
衛 生 検 査 所 の 所 在 地
射性同位元素
廃止した検体検査用放
種
類
形
状
鹿児島市
廃 止 時 に お け る
放 射 線 源 の 数 量
廃 止 し た 理 由
廃
止
年
月
日
年
月
日
廃止後の処理方法
検体検査用放射性同位元素廃
止後の使用室、貯蔵施設及び
廃棄施設の用途
年
日
決
裁
保 健 所 受 付 印
係
長
長
課
長
係
所
受理番号
月
第
号
受理年月日
年
月
日