別紙様式第① 債 権 ・ 債 務 者 （ 登録 ・ 変更 ・ 削除 ) 申 請 書 * 所属受付者 * 電話（内線） 氏名 番号 (注）申請する内容に従って、上記 「登録・変更・削除」 のいずれかに○印を記入してください。 * 印の項目欄は、県の所属受付者が記入してください。 提出年月日 *登録済番号 *所属コード エ コ ヨ ウ イ チ 江 湖 陽 一 平成 27 年 4 月 14 日 *所属名 氏名 ・法人名 （カナ） ※記入不要※ 氏名 ・法人名 （漢字） 代表者名 郵便番号 9 住所 福 井 市 大 手 ○ 丁 目 番地方書 ○ 番 ○ 号 ０７７６ ― 電話番号 1 0 ― 1 2 ×× 1 法人企業 法人区分 3 4 ― ●●●● 9 その他 2 個人企業 3 企業組合等 業種 1 製造業 6 小売業 2 建設業 7 ｺﾞﾑ製品製造業 3 運輸業 8 ｿﾌﾄｳｪｱ業又は情報処理ｻ-ﾋﾞｽ業 資本金 百万円 4 卸売業 従業員数 人 5 ｻｰﾋﾞｽ業 9 旅館業 10 その他 口座振替先 口座種別 1 一般口座 ・ 2 保証口座 甲乙丙 福井 銀行 金融機関名 ① 預金種別 口座番号 口座名義人 （カナ） 口座種別 支店 銀行コ－ド 1 支店 銀行コ－ド 2 3 4 支店コ－ド 5 普通 ・ 当座 ・ 別段 1 2 エ コ 3 4 5 6 7 ヨ ウ イ チ 1 一般口座 ・ 2 保証口座 金融機関名 銀行 ② 預金種別 口座番号 口座名義人 （カナ） 口座種別 支店コ－ド 普通 ・ 当座 ・ 別段 ・ その他（ ） 1 一般口座 ・ 2 保証口座 金融機関名 銀行 ③ 預金種別 口座番号 口座名義人 （カナ） 口座種別 支店 銀行コ－ド 支店コ－ド 普通 ・ 当座 ・ 別段 ・ その他（ ） 1 一般口座 ・ 2 保証口座 金融機関名 銀行 ④ 預金種別 口座番号 口座名義人 （カナ） 口座種別 支店 銀行コ－ド 支店コ－ド 普通 ・ 当座 ・ 別段 ・ その他（ ） 1 一般口座 ・ 2 保証口座 金融機関名 銀行 ⑤ 預金種別 口座番号 口座名義人 （カナ） 支店 銀行コ－ド 支店コ－ド 普通 ・ 当座 ・ 別段 ・ その他（ ） 記入者氏名 金融機関確認印または県担当者確認印 江湖 陽一 ① ② ③ ④ ⑤ ※申請書をメールで提出する場合にあっても、通帳の口座情報が確認できる部分（通常は表紙の裏側）のコピーをＦＡＸ等で提出してください。 ※申請いただいた個人情報は、債権債務者情報の目的以外には使用しません。 6 7 別紙様式第④ 個人情報の取り扱いに関する同意書 私は、太陽光発電設備導入促進事業補助金の交付を福井県に申請するに 当たり、福井県の県税事務所等が、福井県環境政策課に対し、私の福井県 への納税状況に関する情報を提供することに同意します。 平成２７年 ４月１４日 福井市大手○丁目○－○ 現住所 記入日を入れてください。 江湖 氏名 陽一 ㊞ 住所等を記入し、押印し てください 福井県知事 西 川 一 誠 様 ＊個人情報に関する事項 本同意書に基づき提供された個人情報は、福井県が実施する太陽光発電設備導入促進事業補 助金の交付事務以外には使用いたしません。 ※福井県担当者記入欄 上記の者の平成 年 □滞納なし 月 日現在の福井県税の納税状況については以下のとおりです。 □滞納あり 受付印欄 □徴収猶予あり この欄は何も記入しないでください！ （□にチェックを入れたりしないでください） 回答事務所 □福井県税事務所 □嶺南振興局税務. 別紙様式第⑤－１ 環境基本計画プロジェクト取組票 内 環境基本計画プロジェクト 取り組み 項目に○ 容 ・個人の庭でのトンボやチョウを誘引する小さな池や 家庭菜園、花壇づくり ①里山里海湖の研究 ・活用プロジェクト ・希少動植物の効果的な保全活動の実施 一つ以上に○を付けてく ださい。 ・ふゆみずたんぼや水田魚道などの実施拡大 ・環境に配慮した農業の推進 ・カーボンオフセットにおける植林・間伐等のフィールド の提供 ②地球温暖化対策推進 プロジェクト ○ ・電気自動車や太陽光発電を活用した、環境配慮型 ライフスタイルの実現 ・電気自動車、プラグインハイブリッド車の率先活用 ・修理教室の講師登録、活動（修理技術を有する者） ③ものを大切にする社 会づくり強化プロジェ ・「おいしいふくい食べきり運動」の推進 クト ・フリーマーケットに関する活動 ④「水を守る」プロジ ェクト ・湧き水および川上における清掃活動 ・水辺環境や水源林の保全活動に参加 ・ 「かんきょう学習会」への参加 ⑤環境教育推進プロジ ェクト ・ 「クリーンアップふくい大作戦」への参加 ・環境学習や自然・農業体験のサポート ・体験活動のために、田んぼや畑、山林を提供 その他プロジェクト 内 容 ⑥環境ふくい県民運動 ・環境ふくい推進協議会への入会、活動の参加 の推進 申請者 住所等を記入し、 押印してください 住 所：福井市大手○丁目○－○ 氏 名：江湖 陽一 T E L ：０７７６－××－●●●● ㊞
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