提出先：高知市龍馬プレミアム商品券事務局
複 数 店 舗 口 座 記 入 表　（複数店舗お申し込みで、単独店舗精算希望の方）
各店舗ごとの換金・入金（単独店舗精算）希望の方は、この記入表にそれぞれの換金・入金先口座等を記入してください。
□事業者について
申込番号
※フォーム申請直後に画面に表示された（=メール通知）申込番号を記入
「参加店舗登録申請兼誓約」フォームへの入力と同一内容を記入してください。
フリガナ
事業者名
代表者名
担当者名
電話番号
FAX番号
□換金・入金口座について
１店舗目の換金・入金口座は【「参加店舗登録申請兼誓約」フォーム】の［換金・入金口座について］で
入力されたものが反映されます。 2店舗目以降の口座等を記入してください。
店舗名称
口座名義人
2店舗目の情報 口座名義人フリガナ
金融機関名
預金種別（普通or当座）
支店名
口座番号
店舗名称
口座名義人
3店舗目の情報 口座名義人フリガナ
金融機関名
預金種別（普通or当座）
支店名
口座番号
店舗名称
口座名義人
4店舗目の情報 口座名義人フリガナ
金融機関名
預金種別（普通or当座）
支店名
口座番号
店舗名称
口座名義人
5店舗目の情報 口座名義人フリガナ
金融機関名
預金種別（普通or当座）
支店名
口座番号
●FAX送付先：088-825-4312
●郵送：〒780-8524　高知市本町3-3-39　「高知市龍馬プレミアム商品券」事務局

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