記 第９号様式（第１３条関係） 入 例 平成○○年○○月○○日 提出日付を記入 戸田市環境配慮型システム等設置費補助金交付請求書 （宛先） 交付申請書及び実績報告書と 同じ印鑑をお願いします（銀行 印ではありません） 戸田市長 交付決定者 住 所 戸田市上戸田１－１８－１ 氏 名 戸田 電 話 ０４８－４４１－１８００ 太郎 ㊞ 戸田市環境配慮型システム等設置費補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとお り請求します。 交付決定通知の交付日、交付番号を記入 交付確定通知の交付日、文書番号を記入 交付決定年月日 平成○○年○月○日 交付番号 確定通知年月日 平成○○年○月○日 確定通知の 文書番号 請 求 交付第 ○号 第 ○号 ○○○○○○円 額 交付確定通知の数字を記入 振込先 申請者名義の口座を記載ください （※）ゆうちょ銀行への振込を希望される 金 融 機 関 名 方は、記号・番号では振込ができませんの で、店名・預金種目（口座種別） ・口座番号 支 店 名 をご確認の上、ご記載ください。 ○○○○ ○○○○ 口座種別 口座番号 フリガナ 口座名義 普通預金 ○ 銀行・信用金庫・組合 ○ ・ ○ 当座預金 ○ トダ 戸田 支店 ○ ○ ○ タロウ 太郎 （※）金融機関名及び口座種別は、該当箇所を◯で囲んでください。 ※ 年 月 日までに請求書を提出できない場合は、補助金の交付はできません。
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